清宫十三行档案目录-宣统朝

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张女士说，她清楚父亲的病症并无生命危险，但到了当天下午情况急转直下。其母亲吃完饭回到病房时，看到两名护士正在给父亲插胃管，主治医生也在边上，但父亲面色苍白，烦躁不安，头边都是呕吐物。母亲走近时，父亲抓住了她的左手。一段时间后，父亲突然四肢僵直，双眼瞳孔睁大。医生发现他窒息且心搏骤停，遂紧急开始胸外按压，后被转至重症监护室继续抢救。4日凌晨，老人被宣告抢救无效去世。

鉴定意见书载明，专家组分析考虑医方在留置胃管时患者呕吐，呕吐胃内容物误吸入呼吸道发生窒息，医方对留置胃管时可能发生的意外认识不足，虽然采取了侧卧位、头偏向一侧的预防措施，但未及时发现患者窒息并及时采取有效抢救措施，失去最佳抢救时间；患者出现呼吸心跳停止后未能及时启动全院急救，气管插管存在延误，抢救不及时。